A abordagem terapêutica da tosse crônica (≥ 8 semanas) deve ser sistemática e escalonada, conforme recomendado por diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, da American College of Chest Physicians e da European Respiratory Society.
A seguir estão dois instrumentos clínicos úteis para prática médica:
- Protocolo terapêutico escalonado
- Tabela comparativa das principais causas de tosse crônica
1. Protocolo terapêutico escalonado para tosse crônica
Etapa 1 – Avaliação inicial
Antes do tratamento empírico:
1️⃣ Revisar medicamentos
Principal causa medicamentosa:
- Captopril e outros IECA
2️⃣ Solicitar radiografia de tórax
3️⃣ Avaliar sinais de alerta
- hemoptise
- perda de peso
- febre persistente
- dispneia progressiva
Excluir doenças graves como:
- Tuberculose
- Câncer de Pulmão
Etapa 2 – Tratamento da síndrome da tosse das vias aéreas superiores
Causa mais comum de tosse crônica.
Associada a:
- Rinite Alérgica
- Sinusite Crônica
Tratamento inicial
- lavagem nasal com solução salina
- corticoide nasal
- anti-histamínico oral
Duração do teste terapêutico:
2–4 semanas
Se melhora → manter tratamento.
Se persistir → próxima etapa.
Etapa 3 – Investigação de asma
Considerar asma variante da tosse.
Doença associada:
- Asma
Exames
- espirometria
- teste broncodilatador
Tratamento teste
- broncodilatador inalatório
- corticoide inalatório
Reavaliar em 4 semanas.
Etapa 4 – Investigação de refluxo gastroesofágico
Doença associada:
- Doença do Refluxo Gastroesofágico
Tratamento empírico
- inibidor de bomba de prótons
- medidas dietéticas
Duração do teste:
8 semanas
Etapa 5 – Investigação complementar
Se tosse persistir:
Solicitar:
- tomografia de tórax
- avaliação otorrinolaringológica
- broncoscopia (casos selecionados)
Investigar:
- Bronquiectasia
- Doença Pulmonar Intersticial
- DPOC
Etapa 6 – Tosse crônica refratária
Quando nenhuma causa é identificada.
Possível diagnóstico:
hipersensibilidade do reflexo da tosse
Tratamentos possíveis:
- neuromoduladores
- terapia fonoaudiológica
- controle ambiental
2. Tabela comparativa das principais causas de tosse crônica
| Causa | Sintomas característicos | Achados clínicos | Exames úteis | Tratamento inicial |
|---|---|---|---|---|
| Síndrome da tosse das vias aéreas superiores | Pigarro, catarro na garganta, congestão nasal | secreção nasal, gotejamento pós-nasal | avaliação otorrinolaringológica | lavagem nasal + corticoide nasal |
| Asma | Tosse noturna, chiado, dispneia | sibilos | espirometria | broncodilatador + corticoide inalatório |
| Doença do Refluxo Gastroesofágico | azia, regurgitação, tosse noturna | exame físico geralmente normal | pHmetria ou teste terapêutico | IBP + mudanças dietéticas |
| Bronquite Crônica | tosse produtiva persistente | história de tabagismo | espirometria | broncodilatadores |
| Bronquiectasia | grande quantidade de secreção | estertores | tomografia | antibióticos e fisioterapia respiratória |
| Tuberculose | febre, sudorese noturna, perda de peso | sintomas sistêmicos | escarro e imagem | tratamento específico |
| Câncer de Pulmão | tosse persistente, hemoptise | perda de peso | tomografia e biópsia | tratamento oncológico |
✔ Mensagem clínica importante
Na prática clínica, três condições respondem pela maioria dos casos de tosse crônica:
1️⃣ síndrome da tosse das vias aéreas superiores
2️⃣ Asma
3️⃣ Doença do Refluxo Gastroesofágico
Frequentemente mais de uma causa pode coexistir no mesmo paciente.
1. Algoritmo visual da tosse crônica (modelo de guideline)
╔════════════════════════════════════╗
║ TOSSE CRÔNICA ║
║ ≥ 8 SEMANAS ║
╚════════════════════════════════════╝
↓
┌────────────────────────────────────┐
│ PASSO 1 — CONFIRMAR DEFINIÇÃO │
│ Tosse por ≥ 8 semanas │
└────────────────────────────────────┘
↓
┌────────────────────────────────────┐
│ PASSO 2 — SINAIS DE ALERTA 🚨 │
├────────────────────────────────────┤
│ • Hemoptise │
│ • Febre persistente │
│ • Perda de peso │
│ • Dispneia progressiva │
│ • Tabagismo intenso │
└────────────────────────────────────┘
↓
┌─────────┴─────────┐
│ │
▼ ▼
╔══════════════╗ ┌────────────────┐
║ PRESENTE ║ │ AUSENTE │
╚══════════════╝ └────────────────┘
↓ ↓
┌─────────────────────┐
│ INVESTIGAR: │
│ • Tuberculose │
│ • Câncer de Pulmão │
│ • Pneumonia │
└─────────────────────┘
↓
┌────────────────────────────────────┐
│ PASSO 3 — REVISAR MEDICAMENTOS 💊 │
├────────────────────────────────────┤
│ Verificar uso de IECA │
│ Exemplo: Captopril │
│ Conduta: suspender e reavaliar │
│ em 4 semanas │
└────────────────────────────────────┘
↓
┌────────────────────────────────────┐
│ PASSO 4 — RADIOGRAFIA DE TÓRAX 🩻 │
└────────────────────────────────────┘
↓
┌───────────┴───────────┐
▼ ▼
┌───────────────────┐ ┌──────────────────┐
│ RX ALTERADO │ │ RX NORMAL │
└───────────────────┘ └──────────────────┘
↓ ↓
┌─────────────────────┐ ┌──────────────────────┐
│ Investigar: │ │ PASSO 5 — TRÍADE │
│ • Tuberculose │ │ PRINCIPAL │
│ • Bronquiectasia │ └──────────────────────┘
│ • DPI │
└─────────────────────┘
↓
╔════════════════════════════════════╗
║ 1️⃣ VIAS AÉREAS SUPERIORES ║
╠════════════════════════════════════╣
║ • Rinite alérgica ║
║ • Sinusite crônica ║
║ ║
║ TESTE TERAPÊUTICO: ║
║ • Lavagem nasal ║
║ • Corticoide nasal ║
║ • Anti-histamínico ║
║ ║
║ Reavaliar em 2–4 semanas ║
╚════════════════════════════════════╝
↓
╔════════════════════════════════════╗
║ 2️⃣ INVESTIGAR ASMA ║
╠════════════════════════════════════╣
║ EXAMES: ║
║ • Espirometria ║
║ • Teste broncodilatador ║
║ ║
║ TRATAMENTO TESTE: ║
║ • Broncodilatador ║
║ • Corticoide inalatório ║
╚════════════════════════════════════╝
↓
╔════════════════════════════════════╗
║ 3️⃣ INVESTIGAR DRGE ║
╠════════════════════════════════════╣
║ TRATAMENTO TESTE: ║
║ • IBP ║
║ • Mudanças dietéticas ║
║ ║
║ Duração: 8 semanas ║
╚════════════════════════════════════╝
↓
┌────────────────────────────────────┐
│ PASSO 6 — TOSSE PERSISTENTE 🔎 │
├────────────────────────────────────┤
│ Solicitar: │
│ • Tomografia de tórax │
│ • Avaliação ORL │
│ • Broncoscopia (selecionados) │
│ │
│ Investigar: │
│ • Bronquiectasia │
│ • DPOC │
└────────────────────────────────────┘
↓
╔════════════════════════════════════╗
║ PASSO 7 — TOSSE REFRAÁRIA ║
╠════════════════════════════════════╣
║ Possível diagnóstico: ║
║ • Síndrome de hipersensibilidade ║
║ da tosse ║
║ ║
║ Tratamentos possíveis: ║
║ • Neuromoduladores ║
║ • Terapia fonoaudiológica ║
║ • Controle ambiental ║
╚════════════════════════════════════╝
2. Checklist clínico de 3 minutos para consulta médica
Este checklist permite identificar rapidamente a causa mais provável da tosse crônica.
1. Duração da tosse
☐ < 3 semanas (aguda)
☐ 3–8 semanas (subaguda)
☐ ≥ 8 semanas (crônica)
2. Sinais de alerta
☐ hemoptise
☐ febre persistente
☐ perda de peso
☐ dispneia progressiva
☐ tabagismo importante
Se positivo → investigar doenças graves.
3. Revisão de medicamentos
☐ uso de IECA
☐ início da tosse após início do medicamento
Exemplo:
- Captopril
4. Sintomas nasais ou sinusais
☐ catarro na garganta
☐ pigarro frequente
☐ congestão nasal
☐ rinorreia
Sugere:
- Rinite Alérgica
- Sinusite Crônica
5. Sintomas respiratórios inferiores
☐ chiado no peito
☐ dispneia
☐ tosse noturna
☐ história de alergia
Sugere:
- Asma
6. Sintomas gastroesofágicos
☐ azia
☐ regurgitação
☐ tosse após refeições
☐ piora ao deitar
Sugere:
- Doença do Refluxo Gastroesofágico
7. História respiratória
☐ tabagismo
☐ exposição ocupacional
☐ infecções respiratórias frequentes
☐ tosse produtiva crônica
Sugere:
- Bronquite Crônica
- DPOC
8. Exames iniciais solicitados
☐ radiografia de tórax
☐ espirometria
☐ avaliação otorrinolaringológica
✔ Mensagem clínica importante
Na prática ambulatorial, mais de 80–90% das tosses crônicas estão associadas a três causas principais:
1️⃣ síndrome da tosse das vias aéreas superiores
2️⃣ Asma
3️⃣ Doença do Refluxo Gastroesofágico
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